Приложение № 1 
к Порядку предоставления из местного бюджета субсидий на финансовую поддержку социально ориентированных
некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность на территории муниципального образования «город Десногорск» Смоленской области

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета муниципального образования «город Десногорск» Смоленской области

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации		
Организационно-правовая форма 		
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)		
ОГРН		
ОКПО		
ОКВЭД		
ИНН		
КПП		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
БИК		
Номер корреспондентского счета		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации		
Почтовый адрес		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Адрес сайта в сети «Интернет»		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		
Наименование  муниципальных образований, территории которых охватывает социально ориентированная некоммерческая организация (СОНО) своей деятельностью		
Численность работников		
Численность добровольцев		
Численность учредителей (участников, членов)		
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. руб.		
в том числе:
средства, предоставленные из бюджета муниципального образования, тыс. руб. 		
пожертвования организаций, тыс. руб.		
пожертвования физических лиц, тыс. руб.		
  Отсутствие у СОНО, как у налогоплательщика, задолженности по уплате налогов, сборов, пеней, страховых взносов, штрафов, процентов		
Находится ли СОНО в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства		

Информация о видах деятельности,
осуществляемых некоммерческой организацией

	
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета муниципального образования «город Десногорск» Смоленской области на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета муниципального образования «город Десногорск» Смоленской области ознакомлен и согласен.

________________________         _______________      _________________
(наименование должности руководителя                              (подпись)                               (инициалы, фамилия)
       некоммерческой организации)

«___» _______________  _______ г.   

м.п.