Author: garant
Last saved by: K125

Форма № 25

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №

___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________,

___________________________________________
(адрес места жительства)

___________________________________________,

___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________№ ______________________,

___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,

___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
| повторное свидетельство о рождении
| справку о рождении
 Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия |
имя |
отчество |

дата рождения «____» ____________________ ______ г.
место рождения  _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
родители:
отец  _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
мать  _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
место государственной регистрации^1 ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации^1  «_____» ____________ _______ г.
номер записи акта^1  __________________________________________
Документ прошу выдать в связи с^2   _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения ______________________________________________
Документ прошу выслать в ___________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________

«_____»______________ 20______ г.                                                       _________________________
(подпись)