Author: garant
Last saved by: K125

Форма № 24
Заявление принято «____»__________ 20___ г., рег. № __________________________________ ________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного  лица) | | _____________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) _____________________________________________
| | _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________,

_____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________,
____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________,

серия _______________ № ____________________,

_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________,

____________________________________________
(дата выдачи)
_____________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия ________________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________
дата рождения «_____» _______________ ______ г.
место рождения  _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Документ необходим ________________________________________________________________
(цель получения)
______________________________________________________________________________________
Проверку прошу провести за период с ____________по_________________.
Документ прошу выслать ____________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства (пребывания) заявителя)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

« | _____ | » | _________________ | | 20_____ | г.

Заполняется в случае направления заявления посредством почтовой связи либо в форме электронного документа.